سنگ در اثر انواع بسياري از اختلالات متابوليك يا محيطي ايجاد مي‌شود، جنس سنگها در حدود ۸۰ در صد موارد از اگزالات كليسم يا مخلوطي از اگزالات و فسفات كلسيم، مي‌باشد. و تركيبهاي شايعتر بعدي، مخلوط فسفات كليسم، منيزيم، آمونيوم فسفات و اسيد اوريك هستند، پس از اين انواع، سنگهای سيستيني قرار مي‌گيرند. در ادامه به بررسی انواع سنگ های اداری می پردازیم.
در PH اسيدي يا خنثي،اگزالات كلسيم رسوب مي‌كند و فسفات كلسيم در PH طبيعي ادرار يعني ۵/۶ تا ۶ تشكيل سنگ مي‌دهد.
اسيد اوريك كه حلاليت بالايي ندارد در PH كم (۳/۵) حالت كريستالي پيدا مي‌كند و تشكيل سنگ مي‌دهد. منيزيم آمونيوم فسفات، در PH قليايي، تشكيل سنگ مي‌دهد.
هنگام وجود سنگ، حتي اگر سنگ بدون علامت باشد، هماتوري يافته‌اي ثابت است. پروتئینوري، معمولاً از ويژگيهاي بيماري سنگ نيست، اما با آسيب لوله‌‌اي ، امكان افزايش دفع پروتئينهاي پلاسمايي با وزن مولكولي كم، از جمله بتا دو ميكروگلوبولين و مقداري آلبومين، وجود دارد.
در صورت وجود عفونت لكوسيتها افزايش مي‌يابند، در ادرار بيماران مبتلا به سنگ، خوشه‌هاي متعددي از سلولهاي ترانزيشنال غير بدخيم ديده مي‌شوند. اين خوشه‌ها مي‌توانند در تشخيص سنگهايي كه احتمال آنها، مطرح نشده است مفيد باشند.
بررسي سديم و كلسيم و فسفر و اسيداوريك و اگزالات و كليرانس كراتينين نمونه‌های ادرار ۲۴ ساعته (ميزان فوق اشباع مواد مذكور در ادرار ۲۴ ساعته) مي‌تواند بازتاب دقيقي از تركيبات سنگ باشد.
بررسي PH ادرار در يك نمونة تازه، براي تعيين انواع كريستالهاي احتمالي كه رسوب كرده‌اند، حائز اهميت است.
مثلاً اسيد اوریک در PH كم (۵ تا ۵/۵) و فسفات سه گانه در ادرار قليايي يافت مي‌شود.
خصوصيات فيزيكي سنگها
اگر چه خصوصيات فيزيكي سنگهاي مختلف، كافي براي شناسايي آنها نيست اما شناخت اين خصوصيات مي‌تواند حائز اهميت باشد، مثلاً سنگهاي اسيداوريكي و اوراتي به طور تيپيك زرد تا قرمز مايل به قهوه‌اي هستند و سختي متوسطي دارند. سنگهاي فسفاتي معمولاً رنگ پريده و شكننده هستند. سنگهاي اگزالات كلسيم بسيار سخت هستند و اغلب رنگ تيره و به طور بارز سطحي خشن دارند. سنگهاي سيستئني، زرد – قهوه‌اي هستند و تا حدودي چرب به نظر مي‌رسند.
سنگهاي كلسيمي
حدود ۴۰ در صد از بيماران مبتلا به سنگهاي كلسيمي، دچار كلسيوري هستند، افزايش كلسيم در ادرار، ممكن است حاصل افزايش جذب روده‌اي كلسيم، باز جذب نامناسب كلسيم از لوله‌هاي كليه، باز جذب يا اتلاف كلسيم از استخوان يا تركيبي از اين عوامل باشد، در موارد معدودي از هيپركلسيوري، وجود بيماري زمينه‌اي مطرح است، با اين همه در اكثر موارد هيپركلسيوري حالت اوليه يا ايديوپاتيك دارد.
هيپر كلسيوري ممكن است همراه با افزايش جذب كلسيم از روده باشد.
ساركوئيدوز، افزايش ويتامين D و فوروسمايد ممكن است سبب هيپركلسيوري كليوي شوند.
مصرف زياد كلسيم به ميزان ۳ تا ۴ گرم در روز همراه با دريافت پروتئين زياد مي‌تواند از علل ناشايع سنگهاي كلسيمي باشد.
اكثر سنگهاي كلسيمي حاوي اگزالات هستند، منشا مقداری از اگزالات موجود در ادرار، آشاميدني هايي مثل چاي، كاكائو، قهوه و كولا است، گياهان مثل لوبيا، ريواس، اسفناج و خشكبار، انگور و مركبات هستند. اگزالات از اسيد اسكوربيك نيز حاصل مي‌شود، در بيماراني كه در معرض تماس با گرما و دهيدراتاسيون هستند، ممكن است ميزان موارد حل شده در ادرار افزايش يابد، پس از اين حالت، تشكيل كريستال و تشكيل سنگ رخ مي‌دهد.
سنگهاي اسيداوريكي
دريافت بيش از حد پورينها در رژيم غذايي مانند جگر، لوبياي خشك، برخي از انواع ماهي و گوشت و يا بيماريهاي مختلف باعث دفع بيش از حد اسيداوريك می شود. كه توليد اسيد اوريك درونزا، در موارد زير افزايش پيدا مي‌كند. نقرس، بيماريهاي ذخيره‌اي گليكوژن، سندرم‌لش نیهان بسياري از لوسمي‌ها و تومور‌هاي درمان شده‌اي كه با نكروز سلولي همراه هستند، باعث افزایش اسید اوریک می شود.
شيمي درماني و تابش اشعه، ممكن است منجر به افزايش تخريب سلولهاي توموري شوند كه ممكن است سبب بروز نارسائي كليه حاد در اثر انسداد لوله‌‌اي و حالبي توسط توده‌هاي كريستالي اسيد اوريك شود، حدود ۲۰ درصد بيماران مبتلا به نقرس سنگ سازي مي‌كنند، اكثر اين سنگها از جنس اسيد اوريك خالص يا مخلوط اسيد اوريك و كلسيم مي‌باشد.
تغليظ ادرار و نيز PH، در حلاليت اسيد اوريك و اورات مهم هستند، اگر حجم ادرار كم باشد ميزان حلاليت اسيد اوريك در PH اسيدي افزايش پيدا مي‌كند.
اكثر اشخاص طبيعي با PH برابر 6 داراي ادرار اشباع شده از اسيد اوريك هستند، اما سنگ‌سازي نمي‌كنند، براي سنگ‌سازي ظاهرا اسيديته بيشتر يا دهيدراتاسيون، ضروري است.
سنگهاي سيستيني
در بيماران مبتلا به اختلال ارثي در انتقال آمينو اسيد تشكيل مي‌شوند، در اين اختلال سيستين، اورنيتين، لیزين و آرژينين با مقادير زياد در ادرار دفع مي‌شوند، از بين اين مواد فقط سيستين تشكيل كريستال و سنگ مي‌دهد. تا زماني كه PH ادرار به ۴/۷ نرسد، سيستين قابل حل نمي‌شود و سنگهاي سيستيني در محدوده PH طبيعي ادرار تشكيل مي‌شوند، ساير سنگها نیز بصورت نادر تشكيل مي‌شوند، مانند سولفوناميد‌ها و سنگهاي سيليكا. تريامترن كه ديورتيك نسبتاً غير قابل حل است ممكن است منجر به سنگ‌سازي شود، سنگهاي گرانيتي ناشايع هستند و سنگهاي آدنيني نادر در كودكان مبتلا به نوعي كمبود ارثي آنزيم مطرح هستند.
بیلی روبینوری
بیلی روبین در اثر تجزیه هموگلوبین ایجاد و در سلولهای آندوتلیال کبد و طحال و مغز استخوان تشکیل می شود. در ابتدا بوسیله آلبومین حمل می شود که به آن بیلی روبین غیر مستقیم یا غیر کنژوگه می گویند که غیر قابل حل در آب بوده و لذا نمی تواند از سد گلومرولی کلیه عبور نماید. بیلی روبین غیر کنژوگه در کبد با اسید گلوکرونیک ترکیب و به شکل کنژوگه (مستقیم) قابل حل در آب در می آید که می تواند از سد کلیوی عبور کند. ظاهر شدن بیلی روبین در ادرار نشان دهنده افزایش سرمی آن است و این افزایش به دو دلیل زیر ممکن است رخ دهد:
۱- انسداد مجاری صفراوی ۲- بیماریهای کبدی. بعنوان مثال بیلی روبینوری به علت افزایش فشار ثانویه در اثر التهاب، فیبروز، سنگ یا سرطان پانکراس، هپاتیت حاد ویروسی و یا دارویی، هپاتیت الکلی، کلستاز و صدمه کبدی مشاهده می شود. در هیپربیلی روبینمی مادرزادی، بیلی روبین در ادرار ظاهر می گردد (در انواع Dubin-Johnson و Roter ظاهر و در بیماری کریگلر نجار مشاهده نمی شود). در صورتیکه در ادرار بیلی روبین ظاهر شود ولی اروبیلینوژن در ادرار وجود نداشته باشد، نشان دهنده انسداد داخل و یا خارج مجاری صفراوی –کبدی می باشد. در یرقان همولیتیک، در ادرار بیلی روبین ظاهر نمی شود.
سنگهاي كليوي در دستگاه جمع كننده ادرار در كليه ها تشكيل مي شود. اين سنگها هنگامي كه غلظت بعضي از مواد به قدري بالا مي رود كه قابليت حل شدن خود را از دست مي دهند، به صورت بلورهاي كوچك شروع به رسوب كردن در ادرار مي كنند. سنگهاي كليوي بر اثر رسوب مواد كريستالي نظير اگزالات كلسيم، فسفات كلسيم، اسيد اوريك وسيستئين ايجاد مي شوند ولي اكثر آنها (80%) از اگزالات كلسيم تشكيل مي شوند. عواملي مانند پر كاري غده پاراتيروئيد، مصرف بيش از حد شير و ويتامين D و چاشني ها (نظير فلفل) و عوامل ژنتيكي در ايجاد سنگ كليه نقش دارند.
عوامل مستعد كننده:
1- جنسيت: سنگ كليه در مردان شايع تر است. 2-ركود ادرار و انسداد به هر دليل 3- كم تحركي مانند بستري شدن طولاني 4- آب و هواي گرم و مرطوب 5- وراثت.
علائم سنگ كليه ومجاري ادرار:
سنگهاي لگنچه كليه با درد پهلوها و پشت شروع مي شود (قولنج كليوي يا درد كوليكي) و با حركت سنگ به طرف پايين و حالب درد به تدريج به كشاله ران واندام تناسلي انتشار مي يابد. درد كوليكي يكي ازشديدترين دردهايي است كه انسان تجربه مي كند. امكان دارد اين درد همراه با علائم گوارشي نظير تهوع و استفراغ و يا شوك باشد.
تشخيص:
1- آزمايشات كشت و تجزيه ادرار جهت بررسي عفونت و خون در ادرار 2- آزمايش خون: در صورتي كه افزايش گلبولهاي سفيد ديده مي شود به عفونت مشكوك مي شويم. 3- عكس ساده شكم: به طور كلي محل اغلب سنگها را مشخص مي كند. 4- عكسIVP يا اصطلاحاً رنگي: كه با تزريق ماده حاجب انجام شده و جزئيات كليه ها، حالب و مثانه را مشخص مي كند. 5-سونوگرافي: كه وجود احتمالي سنگ و يا انسداد رادر سيستم ادراري نشان مي دهد.
درمان:
اصول كلي درمان شامل:1- حل كردن سنگ به طريق شيميايي 2- از بين بردن روند سنگ سازي 3- شناسايي نوع سنگ براي تعيين رژيم غذايي 4-جلوگيري از تخريب سلولهاي كليه 5- كنترل عفونت و برطرف نمودن هر گونه انسداد روشهاي درمان دارويي: 1) اولين اقدام درماني كاهش درداست. در صورت وجود درد شديد از داروهاي مخدر (مانند تالوین) و داروهاي ضد اسپاسم نظير هيوسين استفاده مي كنند. داروهاي ضد اسپاسم موجب شل شدن عضلات حالب شده و به دفع سنگ كمك مي نمايد. 2) مشخص نمودن تركيب سنگ به كمك تجزيه شيميايي براي تعيين رژيم غذايي مناسب: بيمار بايد از طريق يك صافي ادرار نموده و سنگ را براي تجزيه و مشخص نمودن تركيب آن به پزشك نشان دهد. 3) بسته به نوع سنگ ممكن است داروهايي به منظور متوقف كردن رشد سنگهاي موجود يا تشكيل سنگهاي جديد تجويز شود. ژل هيدروكسيد آلومينيوم به علت اتصال به فسفر سبب دفع آن از طريق دستگاه گوارش مي شود. و در افرادي كه سنگهاي فسفاتي دارند تجويز مي شود. از آلو پورینول براي كاهش اسيد اوريك سرم (خون) استفاده مي شود و در مبتلايان به سنگهاي اسيد اوريكي داده مي شود. در ضمن بي كربنات سديم و جوش شيرين اين نوع سنگ را حل مي كند. تجويز داروهاي ادرار آور (تيازيدي) سبب كاهش كلسيم ادرار مي شود.
يافته هاي جديد:
محققان گياهان دارويي دانشگاه علوم پزشكي تهران مي گويند گياه روناس حاوي ماده اي موسوم به آنتراكوئينون است كه با خواص ضد اسپاسم و ضد ميكروبي در درمان دردهاي كوليكي بيماران مبتلا به سنگ هاي كليوي بسيار موثر است. روشهاي جراحي: امروزه سنگ شكن (ESWL) بسياري از سنگها را درمان مي كند و اقدامات جراحي كمتر از سابق به كار مي آيد اما در بعضي موارد اقدامات جراحي لازم مي شود. 1- خارج كردن سنگ از طريق حالب با وسيله اي به نام يوروتروسكوپ: اين وسيله كمك مي كند كه پزشك سنگهاي انتهاي حالب را بدون دادن شكاف به خصوص اگر اندازه آن كوچك باشد خارج نمايد. 2- سنگ شكني با سوراخ كوچك پوستي: معمولاً سنگهاي كليوي بزرگتر از 5/2 سانتي متر با ايجاد شكاف كوچك بر روي پوست و با عبور لوله اي باريك به داخل كليه و خرد كردن سنگ درمان مي گردند. در اين روش ممكن است بيمار جهت خارج شدن راحت ادرار از كليه تا مدتي كوتاه سوندي داشته باشد كه يك سر آن در كليه و سر ديگر آن از راه پوست خارج گردد. 3- جراحي باز: عليرغم پيشرفت تكنو لوژي جديد بعضي از سنگها به علت اندازه بسيار بزرگ و نوع استقرار و جنس آن نياز به جراحي باز دارند.
رژيم غذايي:
در ارتباط با سنگهاي اگزالات ادرار رقيق نگه داشته مي شود و بايستي از خوردن شكلات، قهوه، چاي، بادام زميني، چغندر، نوشابه هاي گاز دار، توت فرنگي، ريواس، اسفناج و سبوس اجتناب گردد. در ارتباط با سنگهاي اسيد اوريكي، از خوردن گوشت خودداري شود. و ادرار بايد قليايي نگه داشته شود و در سنگهاي سيستئيني نيز رژيم غذايي حاوي مواد قليايي مفيد است. بي كربنات سديم سنگهاي اسيداوريكي و سيستئيني را حل مي كند. در ارتباط با سنگهاي كلسيمي يا فسفري بايد از مصرف لبنيات، نمك طعام، پروتئين زياد، شكلات و نارگيل خودداري شود. افرادي كه كليه سنگ ساز دارند از خوردن آب انگور اجتناب كنند. پيشگيري: نوشيدن آب زياد به ويژه در هواي گرم ومرطوب (روزي 13-8 ليوان آب) از تشكيل سنگ كليه پيشگيري مي كند. داشتن تحرك كافي وروزانه كمي ورزش در پيشگيري ازتشكيل سنگ مؤثر است. يافته هاي جديد: مصرف روزانه يك ليوان آب پرتقال از تشكيل سنگ كليه جلو گيري مي كند (به علت وجود سيترات درآن) مصرف اكسيد منيزيوم همراه با ويتامين B6 از تشكيل سنگ جلو گيري مي كند.